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1）ご購入希望物件種別　 お選びください  　　 　- 　　　住宅地 　　　新築住宅 　　　中古住宅 　　　新築マンション 　　　中古マンション 　　　事業用土地 　　　事業用土地建物 　　　アパート・マンション1棟 　　　その他 　　　

2）ご購入希望物件の所在地　

　　　　市町村　 お選びください 小山市 栃木市 下都賀郡野木町 下都賀郡国分寺町 下都賀郡大平町 下都賀郡石橋町 下都賀郡壬生町 河内郡南河内町 茨城県結城市 その他の地域 お選びください  　　　（その他の地域を選択の場合下記町名に市町村からご記入ください）

　　　　　町名　　（ご売却・査定は地番まで記載ください）

3）ご購入希望価格　円

4）ご購入希望土地面積　�u・坪

5）ご購入希望建物面積　�u・坪

6）ご購入希望建物間取　 お選びください 1K 1DK 1LDK 2K 2DK 2LDK 3K 3DK お選びください 3LDK 4K 4DK 4LDK 5K 5DK 5LDK 6K 6DK 6LDK以上  　　　+ お選びください - サービスルーム（納戸・書斎等）あり サービスルーム(納戸・書斎等）なし  　　　

7）ご希望の物件概要・ご要望等のご依頼内容の詳細を簡単にご記入ください。

8）ご連絡先を差支えない範囲でご記入ください。ご依頼内容のご連絡・お知らせ等に必要となります。

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（注）

　　　イ.ご承諾がない限り訪問することは一切ありません。

　　　ロ.該当物件が当社情報に現在無い場合は発見次第のお知らせとさせていただきます。